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Registro de medicina familiar

Formulario de Paciente Nuevo

Complete el formulario y presione enviar — llegará directamente a nuestro personal de recepción para que su expediente esté listo antes de su llegada. Los campos marcados con * son obligatorios.

Aviso: Este formulario es para registrar a pacientes nuevos y no es para emergencias. Si es una emergencia médica, llame al 911. ¿Prefiere papel? Use el botón Imprimir / Guardar como PDF para imprimir una copia en blanco y traerla con usted.
1 Información del paciente
2 Padre, madre o tutor (si el paciente es menor de 18 años)
3 Contacto de emergencia
4 Seguro médico
5 Farmacia y motivo de la visita
6 Historial médico
7 Medicamentos y alergias
8 Historial familiar y social
9 Reconocimiento y firma

Al enviar este formulario, certifico que la información proporcionada es correcta según mi conocimiento. Entiendo que este formulario es una solicitud de registro y no establece atención hasta que la oficina lo confirme. Reconozco que se me ofreció el Aviso de Prácticas de Privacidad de la clínica.

Evite incluir datos especialmente sensibles (como números completos de Seguro Social o de cuentas financieras) en este formulario en línea. Recopilaremos de forma segura cualquier otra cosa que necesitemos en su visita.